Sebbene ascessi e fistole anali non siano due patologie differenti  ma due stadi, acuto e cronico, della stessa malattia, è preferibile trattare i due argomenti distintamente data la complessità di questa patologia, senz’altro la più complessa in ambito proctologico per svariati motivi:

E’ una complicazione dell’infezione di una ghiandola del canale anale ( criptoghiandolare ) o della cute perianale.

Nel primo caso le  ghiandole criptoghiandolari  ( denominate di Hermann e Desfosses ) sono situate tra lo sfintere esterno ed interno  e comunicano tramite dotti con la mucosa  del canale anale.

La loro infezione  è  di tipo  intersfinterico cronico che può drenarsi attraverso il perineo,estendersi nello spazio sopra gli elevatori dell’ano o arrivare,  attraverso gli sfinteri, nella fossa ischiorettale, infine può estendersi  all’interno del canale anale seguendo i dotti di partenza. ( vedi fig. 1 )

Fig 1:  via di diffusione ascessi ano-rettali

Questa infezione è causata da microrganismi intestinali ( specialmente E. Coli ed anaerobi ) ed è inevitabilmente associata con una apertura interna al canale anale.

Di conseguenza il drenaggio della raccolta purulenta può dare  origine ad una fistola tra la cute  e la mucosa anale a livello della linea dentata in una percentuale variabile tra il 5 ed il 31 %.

In alternativa la sepsi ano-rettale è causata  dall’infezione di un foruncolo o favo attorno al canale anale ( ghiandole apocrine ), il germe in causa è normalmente lo stafilococco, il suo drenaggio non dà esito ad una fistola e non è associato ad una comunicazione interna alla linea dentata. Queste sepsi sono meno frequenti  delle precedenti ( 15-25 % ).

Non vi sono dati sicuri sull’incidenza di ascessi e fistole perianali.

Tuttavia si assesterebbero attorno allo 0.2%   della popolazione; in un ambulatorio colo-proctologico tale patologia  si presenta con una frequenza del 10 % .

Più frequente negli uomini con un rapporto di 3:1 ( scarsa igiene perianale, distribuzione pilifera, maggiore sudorazione  occupazione ),maggior incidenza nella terza e quarta decade di vita .

In pratica segue le vie di diffusione, avremo quindi :

Presenza di dolore intenso e continuo, febbre, tossiemia

Canale granuleggiante tra l’ano- retto ed il perineo che connette due superfici epiteliali: mucosa e cutanea.

Come visto in precedenza la causa principale che determina una fistola perianale è la suppurazione delle ghiandole anali intersfinteriche di Herrmann e Desfosses; tuttavia vi sono altre eziologie ( in parte comuni agli  ascessi perianali ):

Sono numerose le classificazioni proposte dai vari autori per definire i vari tipi di fistole, questo testimonia la complessità dell’argomento ma anche la notevole confusione: molti schemi, troppi sinonimi, in costante aderenza alla patogenesi ed al trattamento chirurgico.

La classificazione più semplice e chiara, per questo forse la più utilizzata, è quella proposta da Parks, che ha il pregio di sottolineare i rapporti fra il tramite fistoloso e gli sfinteri anali, in particolare lo sfintere esterno ( vedi fig.3), avremo quindi ( tra parentesi la loro frequenza in percentuale ):

Fig.3: Classificazione delle fistole perianali sec Parks.

Il sintomo più frequente è la fuoriuscita intermittente di pus dall’orifizio esterno della fistola o dall’ano spesso preceduto da un episodio di dolore o tumefazione perianale.

Occasionalmente potremo avere sanguinamento o prurito da irritazione cutanea.

L’esame clinico è di fondamentale importanza per la determinazione dell’esatto  tragitto fistoloso:

In questo si può essere facilitati dalla cosiddetta legge di Goodsall ( vedi fig. 4) che permette di dedurre con un approssimazione del 90%, la direzione del tragitto fistoloso in base alla sede dell’orifizio esterno:

Fig.4:Legge di Goodsall:  rappresentazione grafica

A volte, per valutare l’esatto decorso del tragitto , a causa del dolore causato dalle varie manovre, si rende necessaria quella che gli autori inglesi solitamente chiamano esplorazione sotto-anestesia, in questo modo  l’assenza di dolore rende possibile l’utilizzo di alcuni ausili quali : ago bottonuto con aria o blue di metilene diluito, irrigazione con acqua ossigenata, esplorazione del tramite con specillo.

Tuttavia, prima di procedere al trattamento chirurgico sono fondamentali ulteriori indagini diagnostiche quali:

In casi particolari sono richieste ulteriori indagini come:

La terapia è solo ed esclusivamente chirurgica.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELLE FISTOLE ANALI

Il successo della chirurgia delle fistole anali è rappresentato dall’eradicazione permanente del processo suppurativo ( evitando così la recidiva )  senza compromettere la continenza.

Da un lato dipende ovviamente dalla semplicità o complessità del tragitto fistoloso e dall’altro dall’esperienza del chirurgo nel saper individuare e trattare adeguatamente tale decorso, in particolar modo, l’esatta posizione dell’orifizio primario all’interno del canale anale.

Il tipo di tecnica da utilizzare dipende ovviamente dal tipo di fistola e dalla sua semplicità o complessità.

Sostanzialmente vi sono due tipi d’intervento: fistulotomia e fistulectomia.

E’ il metodo più semplice le cui indicazioni sono le fistole semplici: intrasfinteriche ( o sottomucose  ), intersfinteriche e intrasfinteriche basse.

Le controindicazioni sono le fistole che attraversano un notevole spessore di sfintere ( transfinteriche alte, extrasfinteriche, soprasfinteriche ).

La guarigione avviene per seconda intenzione entro 4-8 settimane.

E’ una metodica  che può essere più complessa.

Da riservarsi nelle fistole intersfinteriche e transfinteriche alte, nelle extrasfinteriche e soprafinteriche.

La tecnica è variabile, nel senso che se vi è una quantità minima di fibre sfinteriali.

( specie a carico dello sfintere esterno )  coinvolte, è possibile asportare direttamente il tragitto fistoloso ( individuato su sonda corretta ) ed il tessuto patologico circostante con guarigione per seconda intenzione della ferita lasciata aperta ( eventuale sua marsupializzazione ).

 In questo caso l’asportazione di tessuto è maggiore, rispetto alla fistulotomia e quindi i tempi di guarigione sono più lunghi. ( vedi fig 5 )

Nel caso in cui vi è una discreta quantità di sfintere esterno coinvolta, è necessario procedere per gradi, mediante la fistulectomia parziale con posizionamento di “ setone” o la fistulectomia con ricostruzione sfinteriale con flap d’avanzamento mucoso.

La tecnica del “setone” prevede  una sezione dilazionata differita dello sfintere: si procede all’asportazione del tramite fino al piano muscolare che è circondato da un “ setone” che è lasciato in sede anche per 2-3 mesi. .( vedi fig. 6)

 Il “setone “ è causa di fibrosi che, ancorando le fibre sfinteriali, permette in un secondo tempo la sezione dello sfintere mantenendo la continenza.

 Sono necessari molteplici controlli in modo da poter valutare l’entità della fibrosi ed il timing del secondo intervento.

Anche in questo caso le percentuali di recidive e di complicanze ( incontinenza ) variano secondo le casistiche attestandosi rispettivamente dallo 0 al 33% e dall1 al 20 %.

Fig 5: Fistulectomia ( a sinistra ) verso fistulotomia: ferita più ampia con guarigione ritardata

Fig 6: Posizionamento di “ setone” per fistola extrasfinterica: isolamento del complesso sfinterico con sezione del piano cutaneo.

Più di recente,  è stato proposto un metodo alternativo al “ setone” e vale a dire la fistulectomia  completa con ricostruzione diretta dello sfintere e flap d’avanzamento mucoso al fine di proteggere la sutura endoanale.

Così facendo i tempi di guarigione sono sicuramente più brevi con meno dolore evitando la tipica guarigione con ano deformato detta a “ buco” di serratura,  e oltretutto si evita di sezionare lo sfintere.( vedi fig. 7 ).

 Le indicazioni sono sovrapponibili al “ setone” e in pratica fistole transfinteriche, sopra ed extrasfinteriche e retto-vaginali. In mani esperte le ricorrenze e le complicanze sono notevolmente basse, la scuola svizzera  di Martì riferisce un tasso di recidive pari al 9,6 % ed un’incontinenza minore del 4%.

Fig. 7: Fistulectomia con flap d’avanzamento mucoso

Negli ultimi dieci anni, per il trattamento di casi selezionati di fistole “alte” o “complesse”, sono state proposte nuove tecniche conservative che hanno anch’esse come comune obiettivo, oltre all’eradicazione della fistola, il mantenimento della continenza evitando la deformazione cicatriziale postoperatoria che fatalmente consegue alla fistulotomia e che spesso compromette l’architettura anatomo-funzionale dell’ano.

L’energia sprigionata con il laser ha una limitata penetrazione e non danneggia i tessuti circostanti. La fibra flessibile permette di intervenire anche su tramiti tortuosi indipendentemente dalla loro lunghezza.

Infine segnaliamo fra le ricerche sperimentali in corso per la terapia delle fistole anali l’impiego sia delle cellule staminali ottenute dal tessuto adiposo per liposuzione, ed utilizzate da sole o in aggiunta alla colla di fibrina, sia del plasma arricchito di piastrine (“pappe piastriniche”). Tali materiali ottenuti dai tessuti del paziente stesso vengono iniettati nei tramiti di fistole particolarmente complesse o plurirecidive per stimolarne i processi di guarigione.

Dr. Corrado Bottini –Chirurgia Generale, Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso, Coloproctologia

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